Primum non nocere. Лонгрид о проведении полировки. Полировка во время профессиональной гигиены является самой распространенной стоматологической манипуляцией и пациенты привычно ожидают ее получить, чувствуя себя обманутыми, если полировки не происходит.
В 1976 году в 4-м издании Clinical Practice of the Dental Hygienist Эстер Вилкинс предложила термин «избирательная полировка», подразумевающая удаление наружного окрашивания, оставшегося после проведения скейлинга. Подчеркивая таким образом, что полировка не имеет терапевтической ценности, а лишь преследует косметические цели. Об этом же впоследствии говорит и документ Американской Ассоциации гигиенистов:
Polishing procedures are considered cosmetic in nature and have no therapeutic value
Процедура полировки носит косметический характер и не имеет терапевтического значения.
В 11-м издании той же культовой книги Clinical Practice of the Dental Hygienist появляется термин «необходимая избирательная полировка», основанный на научных и клинических данных. Стоматологи и гигиенисты должны выбирать чистящие или полирующие средства в зависимости от особенностей конкретного пациента ( дефекты эмали, наличие и характеристики окрашивания, рецессии, гиперчувствительность и т.д.)
Дилемма полировать или не полировать каждый зуб решается выбором подходящего агента и методики для конкретной зоны работы и цели.
Появление на стоматологическом рынке новых водно-воздушно-порошковых устройств и многофункциональных безопасных порошков к ним позволило одновременно выполнять и косметические (удаление пигмента) и клинические (удаление биопленки) задачи.
Сейчас многим из нас приходится сделать шаг назад, вернувшись к традиционной работе вращающимися инструментами и пастами. Важно обсудить, как это делать правильно и безопасно.
Что влияет на уровень абразии?
1 Скорость вращения инструмента
2 Давление на инструмент
3 Продолжительность контакта
4 Тип чашечки
5 Твердость абразива
6 Размер частиц абразива
7 Форма частиц абразива
8 Свойства пасты
В классической полировке пастами используется так называемое трех-тельное трение.
Обрабатываемая поверхность, абразив и вращающийся инструмент
Безопасность работы – это снижение риска осложнений и неприятных, в том числе для кошелька, нервов и репутации доктора, побочных эффектов.
Разберём каждый компонент:
Поверхность
Из-за риска повреждения тканей зуба и как следствие неприятных осложнений (например, развития гиперчувствительности) прописаны участки, на которых полировку классическими вращающимися инструментами и пастами проводить нельзя:
- Обнаженные участки дентина и цемента
- Очаги деминерализации эмали
- Композитные реставрации
- Недавно прорезавшиеся зубы
- Участки без наружного окрашивания.
Инструмент
Резиновые чашечки – для удаления пигмента с вестибулярных и оральных поверхностей зубов, включая придесневую область, покрытую эмалью.
При выборе обращаем внимание на жесткость резины (чем мягче, тем лучше) и наличие ребер для удержания пасты (чем больше, тем лучше)
Резиновые конусы – для обработки проксимальных поверхностей, открытых амбразур, вокруг ортодонтических конструкций.
Щеточки – для очищения фиссур
Все эти инструменты не предполагают повторного использования, в инструкции к ним вы можете увидеть соответствующий символ.
Абразивный агент
Подход «одна паста для всех» -и обычно самая абразивная паста- чреват проблемами. Это и уже упоминаемая повышенная чувствительность после проф.гигиены, повреждение реставраций, перевод деминерализованного пятна на эмали в кариозную полость. Все перечисленное приведет к тому, что пациент либо больше не придёт, либо будет возвращаться с жалобами и претензиями.
Процесс, который мы называем полировкой при использовании чашечки и пасты, осуществляется за счет создания на поверхности большого количества царапин. Чем тверже агент и крупнее частицы, тем глубже царапины. Мелкие частицы абразива создают на поверхности густую сеть царапин и в тот момент, когда расстояние между царапинами становится меньше длины волны видимого света (<0.05 мкм) поверхность начинает блестеть. При удалении стойкого пигмента рекомендуется последовательно использовать несколько паст, снижая размер частиц и размер царапин от них соответственно. При смене паст необходимо менять также и новую чашечку. Нередко производители выпускают пасты «два в одном», смешивая абразивы с разным размером частиц, позиционируя при этом сокращение времени на обработку. Это плохая идея, так как частицы с разным размером будут просто давать разной глубины царапины, что уменьшит блеск.
Крупными (coarse) считаются абразивы со средним размером частиц ≥ 100 мкм, от 20 мкм до 100 мкм – средними (medium), и менее 20 мкм – мелкие (fine). Крупные частички хрупких материалов (например, пемзы) при трении рассыпаются на мелкие. При этом края мелких частиц остаются острыми, то есть как таковая абразивность не уменьшается, уменьшается только глубина царапин для достижения эффекта блеска.
Твердость абразива, как и в случае с порошками, определяется чаще всего по сравнительной шкале твердости Мооса. Это набор эталонных элементов, для определения твердости посредством царапания. За 1 взят тальк, за 10 алмаз.
Уже знакомая многим таблица
Твердость эмали по шкале Мооса приблизительно 5,5; дентина 3-4. Все представленные на российском рынке пасты значительно тверже дентина, поэтому использовать их на обнаженной поверхности корня не рекомендуется.
Характеристики паст
За рубежом, кроме полирующих паст, существуют также очищающие пасты. Основным компонентом которых является полевой шпат. Возможно, меняющиеся потребности рынка стимулируют отечественных производителей выпусть такой продукт. Выбирая инструментальный метод для обработки корня можно опираться на данные из работы E Bozbay и коллег 2016 года. Они показали, что работа ультразвуковым скейлером сохраняет до 84% цемента, ручными кюретами – 65%, использование порошка – 94%. Порошок PLUS изменил нашу жизнь, т.к. позволяет убрать пигмент с корня с минимальной потерей цемента.
Выводы: под полировкой на сегодняшний день понимается обработка зубов с целью удаления наружного окрашивания и биопленки без намерения изменить свойства обрабатываемой поверхности (очистить, а не «выровнять»). Для каждой задачи должен подбираться соответствующий по агрессивности агент. Начинать работу стоит с агента минимальной возможной абразивности. В участках, где пришлось использовать более абразивный агент, необходимо дополнительно использовать агент с меньшим размером частиц (перевести глубокие царапины в мелкие). Поскольку при работе пастами удаляется поверхностный кариес резистентный слой эмали, процедура должна заканчивается нанесением фторидов. Фторидов, добавленных в пасту для полировки недостаточно.
Как не навредить?
1. Выбираем минимально-возможную скорость – достаточную, чтобы инструмент не останавливался при контакте с зубом.
2. Регулярно (каждые 1-2 зуба) наполняем чашечку/ребра конуса пастой. Без пасты быстро повышается температура за счет трения.
3. При работе ВСЕГДА имеем опору (на соседние зубы или вне полости рта – щёку, подбородок).
4. Контролируем нажим – абразивность того же самого агента усиливается с увеличением давления на инструмент. Край чашки должен слегка «расклешиться» во время работы.
5. Контролируем время – прерывистые, метущие движения, не более 1-2 секунд в одной точке.
6. Контролируем положение чашечки. Она должна располагаться перпендикулярно обрабатываемой поверхности, наклон к зубу увеличивает абразивность.
7. Абразивные компоненты паст нерастворимы в воде – необходимо тщательно смыть остатки пасты и очистить от них контактные зоны с помощью флосса.
Надеюсь, что этот «откат» назад не фатален. Мы снова сможем работать тем, что не отнимает у нас лишних сил и времени, не причиняет дискомфорт пациентам и не вредит никому.
Отдельное спасибо всем представителям отечественных производителей, предоставивших оперативно необходимые для анализа сведения о продукции.
